허혈성 뇌졸중이란? (Ischemic Stroke)

허혈성 뇌졸중 ischemic stroke

뇌허혈, 뇌경색 

신경과, 신경외과, 재활의학과 

정의

뇌조직은 평상시에도 많은 양의 혈류를 공급받고 있다. 그런데 다양한 원인으로 인하여 뇌혈관에 폐색(혈관 등을 이루는 관이 막히는 경우)이 발생하여 뇌에 공급되는 혈액량이 감소하면 뇌조직이 기능을 제대로 하지 못하게 된다. 뇌혈류 감소가 일정 시간 이상 지속되면 뇌조직의 괴사(조직이나 세포의 일부가 죽는 것)가 시작된다. 뇌조직이 괴사되어 회복 불가능한 상태에 이르렀을 때 이를 뇌경색(cerebral infarction)이라고 한다. 반면 뇌혈류 감소에 의해 뇌기능에 이상이 생겼지만, 적절한 치료를 통해 충분한 뇌혈류가 다시 공급되어 뇌조직의 괴사 없이 뇌기능이 회복되었을 때를 일과성 허혈성 발작(transient ischemic attack)이라고 부른다. 허혈성 뇌졸중은 뇌경색과 일과성 허혈성 발작을 모두 통틀어서 일컫는 용어이다.

발병위치

뇌혈류가 차단되면 뇌조직이 허혈성 괴사에 빠짐(회색 부분)

원인

허혈성 뇌졸중은 발생하는 기전에 따라 대혈관 질환에 의한 뇌경색(cerebral infarction in large vesseldisease), 심장탓 색전증에 의한 뇌경색 또는 심인성 뇌경색(cerebral infarction in cardiogenic embolism), 소혈관 질환(small vessel disease) 또는 열공 뇌경색(lacunar infarction), 그리고 기타 드문 원인에 의해 발생하는 뇌경색으로 분류하며, 지속 시간이 짧아 발생 24시간 이내에 증상이 완전하게 회복되는 경우를 일과성 허혈발작(transient ischemic attack)이라고 분류한다.

허혈성 뇌졸중의 가장 흔한 원인은 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등으로 인해 뇌에 혈액을 공급하는 혈관에 죽상경화증(동맥경화증)이 발생하고 이로 인해 뇌혈류가 차단되는 경우이다. 그 외에 심장부정맥, 심부전 및 심근경색의 후유증 등으로 인하여 심장에서 혈전(심장이나 혈관 내에서 혈액이 응고된 상태)이 생성되고, 이 혈전이 혈류를 따라 이동하다가 뇌혈관을 막아 뇌졸중이 발생하는 경우도 있다. 드물게는 모야모야병, 호모시스테인혈증 등 극히 드물게 발생하는 질병에 의해 허혈성 뇌졸중이 발생하는 경우도 있다.

증상

갑작스럽게 발생하는 편측마비, 안면마비, 감각이상, 구음장애(발음이 어눌해지는 현상) 등이 흔히 발생한다. 그러나 허혈성 뇌졸중의 증상은 폐색된 혈관이 뇌조직의 어느 부위에 혈류를 공급하고 있었는지에 따라 매우 다양하게 발생할 수 있다. 앞에서 언급하였던 운동기능 및 감각기능의 부전 이외에도 실인증, 실어증이 첫 증상으로 나타나거나 갑작스런 시야장애 및 의식 소실 등의 증상이 주로 나타나는 허혈성 뇌졸중도 발생할 수 있다. 이러한 다양한 증상이 단일한 허혈성 뇌졸중에서 모두 발생할 수도 있지만 일부의 증상만 나타나는 경우도 있다.

허혈성 뇌졸중에 동반되는 편측마비, 안면마비, 감각이상 등은 대개 갑작스럽게 발생하는 것이 특징이다. 전조 증상이 동반되는 경우도 있지만 이 경우 편측마비 및 안면마비 등의 증상이 일시적으로 발생하였다가 좋아지는 방식으로 나타나므로 알아차리기 힘든 경우가 대부분이다. 전조 증상이 동반되는 빈도 역시 높지 않다. 이에 미국에서는 F.A.S.T라는 문자의 조합을 이용하여 뇌졸중의 증상을 일반인에게 홍보하고 있다. F(face)는 안면마비, A(Arm)는 팔(혹은 다리)의 근력 저하, S(Speech)는 구음장애를 의미하며, T(Time)는 뇌졸중의 증상을 인지하는 즉시 구급차를 이용하여 병원으로 가야 한다는 것을 강조하고 있다.

진단

허혈성 뇌졸중 환자는 일단 응급실에서 응급의학과 의사나 신경과 의사의 진료를 통해 뇌졸중 여부를 진단 받는다.

검사

뇌 컴퓨터단층촬영(뇌 CT)이나 뇌 자기공명영상촬영(뇌 MRI) 등의 영상 검사를 통해 출혈성 뇌졸중과 감별하고,뇌졸중의 위치, 크기 및 폐색된 혈관의 위치를 파악하여 확진한다. 만약 증상 발생 3시간 이내에 도착한 초급성 허혈성 뇌졸중인 경우 뇌CT 또는 뇌MRI로 뇌졸중을 진단한 후 다른 검사를 거치지 않고 즉시 혈전용해술을 시도하여 막힌 혈관을 개통시킬 수 있다. 이후 심장의 병적인 증상으로 인해 발생하는 뇌경색의 여부를 알아내기 위해심전도, 심초음파 등을 시행하고, 환자에 따라 24시간 심전도 및 24시간 혈압측정을 하기도 한다. 또한 뇌혈류를 측정하고 막혔던 혈관의 재개통 여부를 확인하기 위해 두개내초음파(TCD)를 시행하고, 경우에 따라 경동맥초음파를 통해 경동맥의 동맥경화증을 진단하기도 한다. 동시에 혈액검사를 통하여 적혈구증다증, 당뇨, 고지혈증, 혈액응고장애, 고호모시스테인혈증 등 다양한 뇌졸중의 원인이 있는지를 파악한다.

치료

허혈성 뇌졸중의 치료는 세 단계로 나누어진다. 뇌졸중의 증상이 처음 나타난 후 3시간이 경과하지 않았다면 폐색된 혈관의 재개통을 목표로 한 혈전용해술을 시도해 볼 수 있다. 3시간(병원에 따라서는 6시간) 이후에 혈전용해술을 시행할 경우에는 뇌출혈의 위험이 증가하기 때문에 권장되지 않는다. 초급성기가 경과한 이후 병원에 도착한 환자의 경우 급성기 합병증 발생을 막기 위한 보존적 치료를 시행하고, 혈소판억제제를 투여하여 뇌졸중의 재발을 막는 치료를 시행한다. 동시에 적극적인 재활치료를 통해 장기적으로 뇌기능이 회복될 수 있도록 한다. 또한 뇌졸중의 원인인 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장부정맥 등에 대한 치료도 반드시 병행되어야 한다.

경과/합병증

허혈성 뇌졸중의 경과는 뇌졸중이 침범한 뇌조직의 크기 및 뇌졸중의 발생 위치에 의해 결정된다. 일반적으로 허혈성 뇌졸중의 증상은 발생 직후가 가장 심하고 이후 약 1주일 정도는 뚜렷한 호전을 보이지 않는 경우가 많다. 이 초기 1주일은 흡인성 폐렴, 뇌졸중의 재발 및 뇌부종 등 뇌졸중으로 인한 급성기 합병증을 가장 조심해야 하는 시기이다. 따라서 초기에는 급성기 합병증을 예방하기 위한 보존적 치료와 조심스러운 재활치료가 주로 이루어진다. 이 시기가 지난 후 증상의 경과가 양호하고 합병증이 발생하지 않았다면, 편측마비, 안면마비, 구음장애 등의 증상이 서서히 회복되기 시작한다. 뇌졸중으로 인해 발생한 증상이 회복되는 데는 약 3~6개월에 걸쳐 느린 속도로 이루어지는 것이 일반적이지만, 최초의 증상이 심한 경우 또는 뇌졸중이 침범한 뇌조직의 크기가 큰 경우에는 뇌졸중 발생 이전 상태로 회복되는 것이 어려운 환자도 많다. 회복이 잘 되지 않고 혼자서 걷지 못하는 환자의 경우에는 만성적인 합병증으로 정맥내 혈전증, 요로감염, 욕창 등이 발생할 수 있다.

예방방법

고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장부정맥 등의 위험 인자를 갖고 있는 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 뇌졸중의 발생 위험이 크게 증가한다고 알려져 있다. 따라서 적절한 운동, 식이요법 및 해당 질환에 대한 약물치료를 통해 위험 인자를 적극적으로 줄여나가는 것이 매우 중요하다.

생활 가이드

고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심장부정맥 등의 위험 인자를 갖고 있는 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 뇌졸중의 발생 위험이 훨씬 높다고 알려져 있다. 따라서 적절한 운동, 식이요법 및 증상 치료를 위한 약물복용을 통해 위의 위험 인자를 적극적으로 치료하는 것이 매우 중요한 뇌졸중 예방법이다. 뇌졸중을 겪은 후 회복된 환자의 경우, 뇌졸중이 재발할 위험이 다른 사람에 비해 높은 편이다. 따라서 이 경우에도 뇌졸중의 위험 인자를 적극적으로 치료해야 하며, 적절한 혈소판억제제를 투여하여 혈전이 생성되는 것을 막아 뇌졸중의 재발을 예방해야 한다. 일반적으로 뇌졸중에서 회복된 사람은 뇌졸중 이전에 비해 몸놀림이 느리고 어둔한 편이다. 따라서 지속적인 재활치료 또는 낮은 강도의 운동(정기적인 산책 등)을 통해 근력 및 관절 운동 범위를 유지할 필요가 있다.

식이요법

고칼로리 및 고지방 음식을 피하고 신선한 야채를 많이 섭취하는 것이 중요하다.

운동으로 뇌경색을 예방할 수 있나요?

최근 들어 노령화 인구의 증가 및 서구화된 생활습관의 영향으로 뇌경색 환자들이 급증하고 있습니다. 뇌경색이라 함은 ‘허혈성 뇌졸중’이라고도 불리는 뇌졸중의 하나로 뇌로 향하는 혈류의 흐름이 방해를 받게 되고 그 결과 적절한 혈류를 공급받지 못한 뇌조직 부분이 손상을 받게 되는 질환을 이야기 합니다. 이와 반대되는 경우가 반대로 혈관이 터지게 되는 출혈성 뇌졸중(혹은 뇌출혈)이 되겠습니다.

뇌졸중은 손상을 받게 되는 뇌의 부위, 크기 등에 따라 다양한 신경학적 증상들-운동 마비, 감각 이상, 실어증, 어지러움, 균형 장애, 인지기능 장애 등-이 발생할 수 있습니다. 또한, 많은 환자들에서 기능적인 후유증을 남길 수도 있기 때문에 적절한 응급 처치 및 그 예방이 아주 중요하다고 할 수 있습니다.

그중에서 ‘운동’이 과연 뇌경색(허혈성 뇌졸중)을 예방할 수 있을지에 대해 살펴보면 ‘적절한 운동’은 예방에 충분히 긍정적인 효과를 가지는 것으로 생각됩니다. 뇌경색의 위험인자로 알려져 있는 요소 중 미리 예방하고 조절할 수 있는 인자들에는 ‘고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연 등’이 있습니다. 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 조절에 운동이 어느 정도 효과가 있다는 것은 이미 널리 알려져 있습니다. 따라서, ‘적절한 양의 규칙적인 운동’은 간접적으로 뇌경색의 발생에도 예방효과를 가질 수 있을 것으로 기대할 수 있습니다.

하지만, 여기서 중요한 것은 개개인의 능력에 맞는 정도의 운동이어야 한다는 점입니다. 본인이 감당할 수 없을 정도의 과도한 운동은 순간적으로 혈압을 과하게 상승시키거나 심한 탈수 등을 유발하면서 뇌졸중을 유발할 위험도 있습니다.

그러므로 운동을 계획할 때에는 본인의 능력에 맞게 운동량을 정하고 한 번에 무리하지 말고 규칙적으로 시행하며 항상 충분한 수분 섭취를 같이 해주는 습관을 들여야 할 것입니다.

뇌경색 수술 시기를 놓치면 어떤 후유증이 생길 수 있나요? 완치는 어려운가요?

‘뇌경색’은 뇌졸중의 하나로, 뇌혈관의 일부가 막히면서 적절한 혈류를 공급받지 못한 뇌조직이 허혈성 손상에 빠지는 질환을 이야기합니다.

뇌경색이 발생한 후 가장 1차적인 치료는 막힌 뇌혈관을 뚫어주는 치료입니다. 이 방법에는 ‘경정맥 혈전 용해술’이라는 것과 ‘경동맥 혈전 용해술’이라는 것이 있습니다. (실제로 많은 분들이 ‘수술’과 ‘시술’에 대해 혼동하시는데 여기서는 두 개를 분류해서 설명하겠습니다. 지금 말씀 드리는 내용인 용해술은 일종의 시술이 되겠습니다.)

‘경정맥 혈전 용해술’은 정맥 주사를 통해 혈전 용해제를 몸 속에 주입하여 혈전 용해제가 온 몸에 퍼져 뇌혈관 부분의 혈전도 녹여지기를 기대하면서 사용하게 됩니다. 경정맥 혈전 용해술은 적어도 증상 발생 3시간 이내에 주입이 되어야 어느 정도 효과를 볼 수 있다고 알려져 있습니다. 그러나 적절한 시간 한계에 대해서는 계속 연구되고 있습니다. ‘경동맥 혈전 용해술’은 조금 더 적극적인 시술이라고 할 수 있습니다.

보통 대퇴동맥(사타구니 근처의 큰 동맥)이라고 부르는 곳을 통해 카테터를 삽입한 후 거꾸로 올라가 경동맥(목 근처) 근처까지 접근한 다음에 ‘뇌혈관 조영술’을 하면서 막혀 있는 뇌혈관 부위를 직접 눈으로 확인하며 혈전 용해제나 기계적인 흡입 도구 등을 사용하여 막힌 혈전을 제거하는 방법입니다. 필요할 때에는 좁아져 있는 혈관을 넓히는 목적으로 풍선 확장술이나 스텐트 삽입술 등을 이어서 시행하기도 합니다. 이 시술의 경우도 역시 증상이 발생한 후 6시간 이내에 시행되어야 가장 좋은 효과를 볼 수 있다고 알려져 있습니다. 때에 따라서는 12시간 안까지 시도하는 경우도 간혹 있습니다.

응급 시술에 관해서는 최대한 빨리 이뤄져야 효과가 있으므로 증상이 생기면 바로 병원으로 방문하는 것이 핵심이 되겠습니다. 이 시기를 넘기면 적극적으로 재관류를 위한 치료를 하는 것은 힘들고 급성기 동안의 재발을 막기 위해 보존적인 치료를 합니다. 재관류를 위한 치료보다 보존적인 치료는 아무래도 기능적인 후유증이 남을 가능성이 좀 더 많을 것이라 생각됩니다.

두 번째로 ‘수술’을 살펴보겠습니다. 뇌경색 환자에게서 수술을 고려해야 한다는 상황은 흔하지 않습니다. 뇌경색 환자에서 수술을 고려해야 할 경우는 뇌경색의 범위가 너무 커서 뇌부종이 너무 심하거나 환자의 생명이 위협을 받을 때입니다. 뇌경색이 오면 손상 받은 뇌조직은 일시적으로 부을 수 밖에 없습니다. 이를 ‘뇌부종’이라고 이야기하는데 뇌경색 크기가 크면 뇌부종의 영향도 그만큼 클 수 밖에 없습니다. 문제는 두개골이라는 머리뼈로 둘러싸여 있는 한정된 공간인 뇌가 부으면 안으로 파고들 수 밖에 없고 이 때 ‘숨골’(다른 말로 ‘뇌줄기’라고도 부르며, 호흡 중추, 의식을 관장하는 구조물, 자율신경 중추 등 중요한 역할을 하는 구조물들이 모여 있는 곳)이라고 부르는 핵심 부위가 압박을 받게 되면서 생명이 위험해지는 상황이 된다는 것입니다. 이럴 때 수술을 함으로써(두개골 일부를 절제) 뇌부종이 안쪽이 아닌 바깥 공간으로 진행할 수 있게 도와주게 됩니다. 정말 말 그대로 생명을 살리기 위해서 수술을 하는 것입니다.

따라서, 수술을 고려한다는 상황 자체가 뇌경색의 범위가 처음부터 워낙 컸을 가능성이 높다는 것을 의미하기에 기능적인 후유증은 다른 경우와 비교했을 때 클 수 밖에 없습니다. 이런 시기에 수술을 놓치게 되면 그 때는 기능적인 후유증보다도 환자의 생명 자체가 위태로워질 수 있겠습니다.

따라서, 뇌경색이 발생했을 때 가장 중요한 것은 빠른 시간 내에 막힌 혈관을 재개통시켜 주는 것입니다. 조금이라도 증상이 의심된다면 병원을 방문하시는 것이 좋습니다.

뇌경색에 좋은 음식은 무엇인가요?

노인 인구의 급증과 더불어 ‘뇌경색’환자 수도 빠른 속도로 늘어나고 있습니다. 실제로 병원에 오는 많은 뇌경색 환자분들이나 보호자분들이 가장 많이 하는 질문 중에 하나가 뇌경색에 좋은 음식이 뭐냐는 질문입니다.

일단 기본적으로 뇌경색은 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등의 다른 성인질환이 있을 때 발생할 확률이 크게 올라가기 때문에 일반적으로 고혈압이나 당뇨, 고지혈증 등에서 피해야 하는 음식으로 알려져 있는 것들을 먹지 않는 것이 좋습니다. 기름기나 많은 육류나 당분이 높은 초콜릿, 사탕이나 맵고 짜게 먹는 것은 피해야 합니다.

탄수화물 류에서는 단순당류는 피하고 메밀, 옥수수, 현미, 녹두 등이 좋다고 알려져 있습니다. 단백질 류는 생선이나 두부 류의 섭취는 권장되며 튀김 류와 계란 노른자는 자제하는 것이 좋습니다. 그 외 모든 비타민 류는 골고루 섭취해주는 것이 좋고 버섯 류나 녹황색 채소류는 많이 섭취하시길 바랍니다.

단, 만약 환자가 과거의 뇌경색이나 기타 심장질환으로 인해 와파린(쿠마딘, warfarin)이라는 약을 복용하고 있는 분이라면 식품이 와파린의 효과를 낮추거나 높이는 등 민감하게 영향을 미칠 수가 있기 때문에 전문 의료진의 상담을 거쳐서 식생활 습관을 맞추셔야 합니다.

뇌경색과 뇌졸중의 차이점은 무엇인가요?

최근 노령 인구의 급증 및 서구화된 생활 습관(특히 식습관)등의 변화와 더불어 뇌졸중 질환의 발생도 급증하고 있습니다. 많은 분들이 ‘뇌졸중’, ‘뇌경색’, ‘뇌출혈’의 차이점을 궁금해하십니다. 쉽게 이야기하면 ‘뇌졸중’이 ‘뇌경색’ 및 ‘뇌출혈’을 모두 포함하는, 좀 더 광범위한 질환입니다. 또한, ‘뇌졸중’은 크게 ‘뇌혈관 질환’의 개념으로 생각하시면 됩니다. 이유가 어떻게 됐든 뇌혈관의 문제로 인해 뇌조직 일부분의 손상이 발생하게 되면 뇌졸중이라고 부를 수 있으며 임상적으로 ‘갑자기 발생하는 국소성 신경학적 결손’이 있으면서 그 원인이 뇌혈관의 손상에 있을 때를 뜻합니다.

그중에서도 뇌혈관이 막히면서 뇌졸중이 유발하면 ‘허혈성 뇌졸중’, 즉 ‘뇌경색’이라고 부르게 됩니다. 뇌혈관이 막히게 되면 막힌 혈관으로부터 평소 혈류를 공급받던 뇌조직 부분이 허혈성 손상에 빠지게 되고 빠른 시간 내에 다시 혈류가 공급되지 않으면 뇌조직은 비가역적인 손상을 입게 됩니다. 물론 병태생리적 기전에 따라 더 세분화될 수는 있으나 통틀어 ‘뇌경색’이라고 부를 수 있습니다. 반대로 뇌혈관이 파열이 되어 출혈성 손상을 유발하게 되면 이를 ‘뇌출혈’이라고 부를 수 있습니다. 즉, 뇌경색과 뇌출혈은 그 원인이 반대라고 볼 수 있습니다.

일과성 뇌허혈 발작은 어떻게 치료해야 하나요?

‘일과성 뇌허혈 발작’은 기본적으로 ‘뇌졸중’ 질환에 포함되는 것으로 볼 수 있습니다. 기본 개념은 국소성 신경학적 결손이 갑자기 발생하였다가 24시간 내에 완전히 가역적으로 회복되는 것을 말하며 그 원인은 뇌혈류의 일시적인 장애입니다. 최근에는 영상기술의 발달로(예, 확산계수 자기공명영상 장치 등) 실제 환자의 증상과 영상에서의 이상 소견 유무에 차이가 있을 때도 발견되어 의학적으로 정의를 다시 내려야 한다는 논의도 있습니다. 그러나 아직까지는 임상적으로 위와 같은 개념으로 통용되고 있습니다(2010년 10월).

‘일과성 뇌허혈 발작’에서 실제 환자의 증상은 완전히 회복되기 때문에 많은 환자분들이 해당 질환의 심각성을 과소 평가하기 쉽습니다. 하지만, 실제 의학적으로 살펴보면 상당수의 많은 ‘일과성 뇌허혈 발작’ 환자들이 단기간 내에 재발할 위험성이 높으며 그 중의 일부는 실제 ‘뇌경색’환자로 진행할 수 있다는 점에서 가볍게 여겨져서는 안 될 것입니다.

따라서 임상진료에서는 ‘일과성 뇌허혈 발작’이 의심되는 환자에게 급성기 ‘뇌경색’환자와 거의 동일한 치료를 적용하도록 되어 있습니다. 첫 번째 목표가 ‘재발 방지’에 있는 만큼 급성기 기간(5-7일)동안에는 입원하여 혈압 조절, 수액 요법 등 기본적인 처치를 받는 것을 권유하며 재발 방지를 위한 항혈전제 또는 항응고제 투약 등의 약물 요법이 필요하게 됩니다.

또한, ‘일과성 뇌허혈 발작’의 위험인자로 알려져 있는 ‘고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연, 심장 질환 등’에 대해 기본 스크리닝 및 교육을 실시하고 필요하면 실제 치료를 위한 투약도 처방합니다. 그리고 실제 증상은 완전히 회복되었다고 해도, 검사 결과 심한 뇌혈관의 협착 및 폐색 등이 있다면 필요에 따라 추후 장기적인 재발 방지를 목적으로 ‘혈관 확장술’이나 ‘경동맥 내절제술’등의 보다 적극적인 치료를 계획하기도 합니다.

따라서 ‘일과성 뇌허혈 발작’의 증상이 사라졌다고 하여 절대 가볍게 여기지 말고 추후 재발 방지를 위해 적극적인 집중 관찰, 검사 및 치료가 동반되어야 한다는 점을 명심하는 것이 중요하겠습니다.

출처: 네이버